醫(yī)保基金運(yùn)營中常見的違規(guī)行為有以下幾大類：
1.醫(yī)保基金的欺詐違規(guī)行為：包括分解住院，掛床住院，住院門診等行為。
2.處方中的不合理用藥行為：包括重復(fù)用藥、藥物相互作用等不合理處方。
3.處方中的違規(guī)診療行為：包括檢車檢驗(yàn)與相關(guān)癥狀的不適應(yīng)，過度的診療項(xiàng)目等行為
而醫(yī)院在上傳處方（醫(yī)囑）到醫(yī)保中心的過程中，人工審核存在工作量大，人力不足，專業(yè)知識欠缺等問題，迫切需要通過信息手段改變目前被動的工作凡事。童工給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保智能審方管理平臺，就是在這樣背景下設(shè)計產(chǎn)生的，通過豐富的知識庫制定發(fā)現(xiàn)規(guī)則，提供對醫(yī)院醫(yī)保藥品和收費(fèi)項(xiàng)目使用過程的事前事中事后審核，真正做到事前不發(fā)生，事中可控制，事后能發(fā)現(xiàn)，多面相應(yīng)醫(yī)保稽核的要求和監(jiān)管。
根據(jù)《人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃綱要》（人社部發(fā)【2011】71號）、《人力資源和社會保障信息化建設(shè)“十二五”規(guī)劃》（人社部發(fā)【2011】99號）等規(guī)定，確定醫(yī)保智能審核的基本業(yè)務(wù)處理流程，山東創(chuàng)澤信息股份有限公司自助研發(fā)推出創(chuàng)澤醫(yī)保智能審方管理平臺，它是一款醫(yī)療機(jī)構(gòu)全醫(yī)保處方（醫(yī)囑）審核分析管理信息化產(chǎn)品，系統(tǒng)主要包含了如下兩大子系統(tǒng)：實(shí)時決策支持系統(tǒng)；醫(yī)保審核點(diǎn)評系統(tǒng)。
實(shí)時決策支持系統(tǒng)的主要功能是在醫(yī)生通過HIS系統(tǒng)為患者開具處方或開立醫(yī)囑時，對處方（醫(yī)囑）中超臨床規(guī)則和超醫(yī)保規(guī)則的處方進(jìn)行實(shí)時分析并給予警示，一旦出現(xiàn)超臨床規(guī)則、超醫(yī)保規(guī)則的藥品或項(xiàng)目異常，系統(tǒng)將實(shí)時發(fā)出警示，減少或避免處方中的不合理用藥行為，處方中的違規(guī)診療行為，這種通過實(shí)時提醒從源頭把關(guān)的形式也大大提G了醫(yī)院醫(yī)保部門對醫(yī)保處方的審核工作效率。
醫(yī)院醫(yī)保科通過部署醫(yī)保審核點(diǎn)評系統(tǒng)，可將醫(yī)院一段時間、某醫(yī)生、某科室或全院的處方（醫(yī)囑）數(shù)據(jù)進(jìn)行智能審核分析，并通過分析結(jié)果，為醫(yī)院醫(yī)保科或醫(yī)院管理者提供綜合的多維度的醫(yī)保處分分析報告，從而更好的促進(jìn)醫(yī)生對醫(yī)保藥品和收費(fèi)項(xiàng)目的合理合規(guī)使用，使得醫(yī)院開具診療單和藥方單滿足合理、合法、合規(guī)，達(dá)到醫(yī)保中心對合理診療的監(jiān)管要求。
